Кандидоз (кандидамикоз, молочница)

Синонимы: молочница; кандидамикоз; монилиаз; оидиомикоз; соормикоз; дрожжевые микозы и др.

Этиология и патогенез. Возбудитель — различные виды дрожжеподобных грибов Candida (Candida albicans, Candida tropicalis, Candida krusei, Candida parakrusei и др.), они являются широко распространенными в природе сапрофитами и лишь при определенных условиях становятся патогенными.

Такими условиями могут быть: нарушения обмена, например углеводного, заболевания пищеварительного тракта, гипо- и авитаминозы, явления дисбактериоза, возникающие в результате пользования антибиотиками, подавление иммунологической активности организма вследствие длительного применения кортикостероидных препаратов, падение защитных сил организам у тяжело больных, особенно лиц пожилого возраста и маленьких детей.

Определенная роль в патогенезе кандидозов принадлежит экзогенным факторам — различного рода травмам кожи и слизистых оболочек, действию на кожу кислот и щелочей и т. д., имеет значение повышенная потливость.

Симптомы. Клинические проявления кандидозов довольно многообразны, но все же их можно подразделить на несколько подгрупп:

Кандидозы кожи, слизистых оболочек и ногтей

Межпальцевые эрозии кистей и стоп встречаются нередко, особенно у лиц, кожа которых часто подвергается мацерации (работники плодоовощных предприятий, продавцы газированной воды, домашние хозяйки и др.). Чаще процесс развивается в третьей межпальцевой складке — эрозированные поверхности красного цвета, влажные и блестящие вследствие незначительного мокнутия. По периферии эрозий — ободок отторгающегося рогового слоя с подрытыми краями. Течение межпальцевых эрозий при отсутствии рационального лечения и сохранении причин, способствующих их появлению, — довольно упорное.

К кандидозам кожи относятся также поражения сосков у кормящих женщин, поражения вне складок, кандидозный дерматит ладоней и подошв, кандидозный дерматит грудных детей и взрослых (последний может носить эритемато-сквамозный характер).

б) Кандидозы слизистых оболочек. Могут поражаться любые слизистые оболочки.

Молочница (дрожжевой стоматит) наиболее часто встречается у детей. Вначале на пораженных участках слизистой оболочки полости рта появляются точечные налеты белого цвета, напоминающие зернышки манной крупы. В результате их слияния образуются пленки беловатого цвета, располагающиеся на эритематозном фоне.

Микотическая заеда (дрожжевая эрозия углов рта) характеризуется довольно выраженной мацерацией рогового слоя вокруг образующихся трещин В отличие от заеды стрептококкового происхождения при дрожжевой заеде корочки желто-медового цвета не образуются, однако может быть и поражение, вызываемое смешанной флорой. Дрожжевая заеда встречается чаще у взрослых, особенно пожилых людей, пользующихся съемными зубными протезами.

Микотический глоссит может протекать изолированно или быть одним из проявлений дрожжевого стоматита. Из языке могут быть очаги молочницы. На дне борозд, идущих в разных направлениях (складчатый язык), или по краям их имеются легко соскабливающиеся шпателем налеты белого цвета. Язык увеличивается в размерах из-за отечности тканей, на боковых его поверхностях видны отпечатки зубов.

Микотический вульвовагинит — беловатые или желтоватого цвета налеты и выделении, носящие крошковидный характер. Больные жалуются на зуд и области пораженных участков.

в) Кандидоз ногтевых валиков и ногтей. Обычно процесс локализуется только на пальцах кистей и начинается с ногтевых валиков (паронихия), чаще с задней поверхности. Ногтевой валик гиперемирован, имеет «подушкообразный» вид. По его краю довольно часто обнаруживаются серебристые чешуйки. Как правило, при дрожжевых поражениях отсутствует eponychion (ногтевая кожица). Ногтевая пластинка, особенно ее боковые края, имеет буровато-коричневую окраску, на ее поверхности обнаруживается поперечнополосатая исчерченность. При надавливании на пораженный ногтевой валик из-под него выделяется небольшое количество гноя.

Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз детей

Процесс распространяется на прилегающие участки кожи щек, где появляются папулезные и бугорковые высыпания, покрытые корками. Большинство детей, страдающих этим заболеванием, имеют глубокий кариес зубов. В дальнейшем гиперемированные и инфильтрированные очаги возникают на волосистой части головы, туловище и конечностях, постепенно превращаясь в более глубокие — гранулематозные.

Большинство элементов покрыто корками, под которыми обнаруживаются вегетации, выраженное ороговение. Медленно разрешаясь, элементы оставляют после себя рубцово-атрофические изменения. Уже отмеченные паронихии и онихии отличаются от таковых у взрослых тем, что обычно сохраняется ногтевая кожица, а ногтевые пластинки изменены по типу онихогрифоза — значительно утолщены, имеют грязно-серую окраску. У большинства больных в анамнезе имеются рецидивирующие пневмонии, катары верхних дыхательных путей, энтероколиты и гепатоспленомегалия, некоторое отставание в физическом развитии. У части больных наблюдаются эпилептические припадки различной степени тяжести. Течение заболевания хроническое, с периодическими обострениями. Прогноз у большинства больных остается серьезным, несмотря на современные методы лечения.

Кандидозы висцеральные

Наиболее частое проявление кандидоза внутренних органов — микотическая бронхопневмония, характеризующаяся затяжным, вялым течением, но наблюдается и высокая температура гектического типа. Иногда вследствие образования каверн процесс напоминает туберкулез легких, но рентгенологически поражения легочной ткани обнаруживаются преимущественно в нижних и средних долях легких. Первичная дрожжевая пневмония чаще всего возникает при насыщенном и длительном лечении по поводу какого-либо заболевания антибиотиками, особенно широкого спектра действия.

Вторичная дрожжевая пневмония может возникнуть у больных туберкулезом или присоединиться к банальной пневмонии.

Кандидозные энтероколиты сопровождаются болями в животе, метеоризмом, поносом с примесью крови, довольно часто наблюдается повышение температуры. Одним из тяжелых проявлений поражения внутренних органов является септикопиемический кандидоз, при котором мелкоочажковые рассеянные поражения образуются в печени, печках, селезенке, клапанах и мышце сердца.

Проявления висцерального кандидоза могут сочетаться с поражениями кожи и видимых слизистых оболочек.

Дифференциальная диагностика описанных клинических форм кандидоза основана на наличии у больного соответствующих поражений и данных лабораторных исследований. При микроскопии после обработки материала (чешуйки, обрывки эпидермиса, соскобы с очагов на слизистых оболочках, мокрота, кал и др.) в капле 20% едкой щелочи обнаруживаются тонкие нити мицелия и почкующиеся дрожжевые клетки в виде скоплений.

Определенное значение имеют результаты посева патологического материала на среду Сабуро, но к положительному результату — росту колоний гриба Candida — следует отнестись критически в связи с частым сапрофитизмом последнего.

Важное значение, особенно в диагностике висцеральных кандидозов, придается данным серологических исследований с кандида-антигенами. Полагают, что титр реакции агглютинации не должен быть ниже 1:120. Лишь такой титр и выше (особенно при повторных постановках этой реакции) может говорить о кандида инфекции.

Лечение. Большое значение придается устранению различных факторов, имеющих патогенетическое значение. Так, обнаружение сахарного диабета у больного, длительно страдающего кандидозом крупных складок, и назначение препаратов инсулина быстро приводят к исчезновению проявлений кандидоза.

При висцеральных кандидозах особенно эффективны нистатин и леворин, назначаемые внутрь маленьким детям по 125 000-250 000 ЕД 5-6 раз в сутки и взрослым до 6 000 000 ЕД в сутки и более в зависимости от характера и тяжести процесса.

При наличии показаний нистатин и леворин можно назначать повторными курсами длительностью 20-25 дней (в тех же суточных дозах), с перерывами между курсами 8-10 дней. Такое курсовое лечение с успехом применяется, например, у больных хроническим генерализованным кандидозом детей.

Лучшим средством наружного (местного) лечения считают 1-2% водные или слабые спиртовые (20-40°) растворы анилиновых красок — генцианвиолета, метилвиолета, кристалвиолета, метиленового синего и бриллиантовой зелени.

С успехом применяется также жидкость Кастеллани. Пораженные участки слизистых оболочек смазывают несколько раз в день 10-20% раствором буры в глицерине, чередуя с водными растворами анилиновых красок. При поражениях складок рекомендуются также присыпки, содержащие 10% буры и танина.

Для лечения поражений кожи применяют нистатиновую и левориновую мази, содержащие 200 000 ЕД антибиотика в 1 г. основы.

При кандидозах влагалища применяют глобули, содержащие нистатин или леворин, а при кандидозе прямой кишки или кожи области заднего прохода —суппозитории (свечи) с этими же препаратами.

Большое значение имеет назначение больным витаминов комплекса B и аскорбиновой кислоты в принятых дозах. Больным с висцеральными формами кандидоза и хроническим генерализованным гранулематозным кандидозом показаны трансфузии крови, а в отдельных случаях капельные внутривенные вливания антибиотика амфотерицина B.

Часто положительный эффект отмечается от применения ауто- и поливакцин.

Профилактика. Важное значение имеет устранение факторов, способствующих развитию той или иной формы кандидоза. Так, при лечении больных антибиотиками, особенно детей и пожилых людей, необходимо предупреждать развитие у них молочницы и других проявлений кандидоза. В этих целях лечение антибиотиками должно быть возможно коротким и проводиться под защитой нистатина или леворина — от 1 000 000 до 3 000 000 ЕД в сутки.

Больные, получающие длительное время кортикостероидные препараты или цитостатики, должны постоянно подвергаться осмотру (слизистые оболочки, складки кожи) для принятия соответствующих мер в случае возникновения у них проявлений кандидоза.

Для предупреждения возникновения кандидоза у новорожденных в родильных домах необходима дородовая санация рожениц еще в женских консультациях. Младенцев и маленьких детей с проявлениями молочницы или поражениями кожи следует изолировать от окружающих их детей.