Атеросклероз у пожилых людей
Для развития атеросклероза достаточно наличия синдрома предиабета с его ключевым нарушением — гиперинсулинемией.
В этом отношении характерны данные, полученные при исследовании мужчин в возрасте 29-49 лет с явными признаками коронарного атеросклероза. У этих лиц несмотря на отсутствие ожирения и диабета, уровень инсулина составлял 20,1±2,6 мкед/мл по сравнению с 9,6±1,0 мкед/мл у здоровых лиц. В результате лечения фенформином, который, как известно, уменьшает гиперинсулинемию, концентрация холестерина в крови уменьшилась с 318 до 257 мг%.
Еще более тесная зависимость существует между уровнем в крови инсулина и синтезом в печени триглицеридов. Вместе с тем известно, что, чем выше уровень холестерина (и триглицеридов) в крови, тем при прочих равных условиях выше содержание холестерина в аорте, т. е. более выражен атеросклероз.
Поскольку холестерин относится к водонерастворимым соединениям, то он может циркулировать в крови лишь в комплексе с белками в виде липопротеидов. Поэтому о метаболическом фоне, способствующем развитию атеросклероза, обычно судят по данным характеризующим концентрацию липопротеидов в крови, хотя в основе гиперлипидемий лежит повышение уровня холестерина и триглицеридов.
При различных типах гиперлипидемий имеются отличия в реакции на нагрузку углеводами и жирами.
Патогенез атеросклероза, если рассматривать его дальнейшие этапы, после развития гиперлипидемии, очень сложен. В этом отношении в последнее время особенно привлек внимание исследователей иммунологический механизм, обусловленный антигенностью липопротеидного комплекса.
Однако остается неясным, почему липопротеиды обладают антигенным эффектом, так как в нормальных условиях имеется толерантность к циркулирующим в организме белкам. Срыв толерантности в условиях гиперхолестеринемии, возможно, связан с тем, что повышение синтеза холестерина (или уровня его в крови при экзогенной гиперхолестеринемии) создает повышенную потребность в синтезе протеинов в печени.
Это может, вероятно, приводить к сдвигу в спектре продуцируемых белков (аналогично тому, как это имеет место при перенапряжении функции эндокринной железы) или изменению условий образования липопротеидного комплекса, в котором холестерин как гаптен меняет антигенность комплекса.
Это приводит к срыву естественной толерантности. Поэтому развитие атеросклероза зависит не только от нарушения жиро-углеводного обмена, но и от влияния многочисленных факторов, которые изменяют концентрацию и соотношение липопротеидов или метаболизм их в сосудистой стенке, или условия, определяющие стабилизацию холестерина в крови и т. д.
В ряде случаев влияние этих факторов осуществляется через те же механизмы, которые лежат в основе болезней компенсации. Так, например, избыток углеводов в диете приводит к повышению в крови сахара и затем инсулина. В этом отношении показательны следующие расчеты. После углеводной нагрузки максимальный уровень в крови инсулина возрастает в 8-15 раз, причем это происходит через 1-2 часа после приема глюкозы. Вместе с тем в опытах in vitro установлено, что при добавлении инсулина в среду образования холестерина из ацетата и отложение его в аорте уже через 1 час увеличивается в 3 раза.
Стрессорные влияния резко увеличивают концентрацию липидов в крови, причем, кроме адреналина, в механизме этих сдвигов существенное значение имеют те же гормональные факторы, которые играют роль в формировании возрастных метаболических сдвигов, а именно: повышение в крови уровня АКТГ, гормона роста и кортизола. Близким к стрессу влиянием обладает и никотин, который, в частности, стимулирует секрецию адреналина и тем самым усиливает липолиз.
Все эти примеры показывают, что первичное повышение порога гипоталамуса к торможению в процессе старения и повышение гипоталамической активности при стрессе создают идентичные изменения обмена, способствующие возникновению атеросклероза. Это определяет его зависимость как от внутренних, так и от многих внешних причин. В данном отношении атеросклероз является типичной болезнью компенсации.
Существует, однако, еще довольно много причин, которые могут привести к повышению холестерина в крови (и атеросклерозу) иным путем, например за счет уменьшения превращения холестерина в желчные кислоты и, следовательно, уменьшения выведения его из организма при гипотиреозе, или за счет генетического увеличения синтеза холестерина в печени.
По механизму развития подобные виды атеросклероза следует относить к симптоматическому атеросклерозу, так как заболевание, хотя и возникает в зависимости от повышения уровня холестерина (липопротеидов) в крови, имеет, однако, совершенно иное происхождение и иной порядок нарушений, чем при атеросклерозе как болезни компенсации.
Такая многопричинность происхождения гиперхолестеринемии (и атеросклероза), а именно: зависимость этих процессов, во-первых, от внутренних, самостоятельно возникающих нарушений гормонально-метаболического фона и, во-вторых, от влияния внешних факторов, действующих по аналогичным механизмам, как это имеет место при стрессе, и, в-третьих, от другого рода многочисленных факторов, создающих группу симптоматических гиперлипидемий, затрудняет оценку возрастной гиперхолестеринемии (и атеросклероза) как неизбежного атрибута старения.
Факторы, принимающие участие в патогенезе атеросклероза, имеют очень существенное значение и применительно к проблеме развития опухолевых процессов, в частности, потому, что избыток инсулина и холестерина создают, как видно, условия для интенсивного деления клеток.
Таким образом, предиабет, возрастное ожирение, атеросклероз и диабет пожилых по ряду признаков являются типичными болезнями компенсации. Однако всегда необходимо учитывать, что именно для болезней компенсации характерна выраженная зависимость от действия факторов внешней среды. Кроме того, различные симптоматические процессы, например ожирение вследствие переедания, развиваются по другим механизмам, хотя повышение аппетита и гиперинсулинемия являются общими для возрастного нарастания веса тела и симптоматического ожирения.
При оценке патогенетических механизмов болезней компенсации следует также учитывать, что вторичные метаболические сдвиги меняют значительно гормональный профиль заболевания. Так, при ожирении снижен уровень гормона роста, что является, как видно, следствием ингибирующего влияния жирных кислот на его секрецию.
При диабете пожилых в ряде случаев уровень гормона роста находится в пределах нормальных величин. Однако, если учитывать, что при этом имеется гипергликемия, то становится очевидным, что и в этом случае имеет место резистентность к торможению гормона роста глюкозой, т. е. функционирует типичный для болезней компенсации механизм.
Некоторые исследователи, вычисляя так называемый инсулиногенный индекс (отношение инсулинового поля к гликемическому полю при глюкозной нагрузке), считают, что при диабете это отношение ниже, чем и норме, т. е. что имеется недостаток инсулина, не учитывая, однако, что уровень секреции инсулина в абсолютном выражении выше при диабете, а снижение инсулиногенного индекса может быть связано с достижением плато уровня инсулина в крови, относительный прирост концентрации которого менее значителен, чем прирост уровня сахара в крови.
Похожие статьи:
Теги: Болезни компенсации
