Псориаз или чешуйчатый лишай
ПСОРИАЗ, ИЛИ ЧЕШУЙЧАТЫЙ ЛИШАЙ (psoriasis vulgaris) — часто встречающееся хроническое заболевание, наклонное к рецидивам или обострениям. Больные псориазом составляют от 3 до 5% кожных больных.Этиология и патогенез. Существует ряд теорий происхождения псориаза — неврогенная, вирусная, нарушения обмена веществ, эндокринная и др. Ни одна из них не получила общего признания.
Псориаз встречается в любом возрасте, нередко и в раннем детстве.
Симптомы. Заболевание развивается медленно, иногда отмечается острое течение. На не измененной на вид коже появляются мелкие, величиной с булавочную головку пятнисто-узелковые высыпания розовато-красного цвета, единичные или множественные, слегка возвышающиеся над поверхностью кожи. Увеличиваясь по периферии, они нередко сливаются в большие бляшки, покрытые рыхло сидящими слоистыми серебристыми чешуйками. Иногда вокруг некоторых папул образуется эритематозный ободок, а при регрессировании элементов — депигментированный псевдоатрофический ободок. Сыпь при псориазе часто мономорфная, симметричная. К числу редких форм заболевания относится пустулезный псориаз (psoriasis pustulosa). Субъективные ощущения большей частью отсутствуют, но нередко псориаз сопровождается зудом.
При поскабливании псориатических элементов обнаруживаются важные диагностические феномены: стеаринового пятна и точечного кровотечения; имеет значение и феномен Кебнера — образование свежих псориатических элементов по линиям расчесов или травм, особенно в прогрессирующем периоде псориаза.
Излюбленная локализация высыпаний — разгибательные поверхности конечностей, локтевые и коленные суставы. Нередко поражаются кожа волосистой части головы, ладони, подошвы, ногти. Для пораженных ногтей характерна наперстковидная истыканность и подногтевой гиперкератоз. Допускается возможность поражения при псориазе слизистых оболочек.
В зависимости от размеров и формы псориатических элементов различают psoriasis punctata — при величине элементов с булавочную головку, psoriasis guttata — с небольшую чечевицу, psoriasis nummularis — с монету, psoriasis en plaques — при образовании бляшек в результате слияния отдельных элементов, psoriasis gyrata — при слиянии и образовании различных фигур, psoriasis annularis — при распространении по периферии и регрессировании в центре.
Течение. Изредка псориаз, особенно распространенный, при нерациональной терапии и других неблагоприятных факторах может стать генерализованным, кожа диффузно гиперемированной и инфильтрированной — эритродермическая форма псориаза. Иногда псориаз сопровождается заболеваниями суставов (psoriasis arthropatica) или пустулезными высыпаниями. По течению псориаз обычно делят на зимнюю и летнюю формы, а по развитию — на прогрессирующую, стационарную и регрессивную стадии. Чаще всего обострение процесса наблюдается зимой (зимняя форма), реже летом (летняя форма). У ряда лиц процесс протекает одинаково как в летний, так и в зимний период.
Гистологически определяется в эпителии паракератоз, акантоз и очаговое скопление лейкоцитов, по 4-5 и более полинуклеаров (микроабсцессы Мунро), чаще всего в свежих элементах, начиная с базального до рогового слоя включительно. В дерме — папилломатоз, значительный инфильтрат из лимфоцитов, фибробластов, лейкоцитов (полинуклеаров) и плазматических клеток. Сосуды резко расширены и переполнены кровью.
Дифференциальный диагноз. Псориаз (особенно ладоней и подошв) надо отличать от сифилитических папулезных высыпаний, себорейной экземы, красного плоского лишая, грибовидного микоза (эритродермическая форма), парапсориаза, красной волчанки, кератодермии ладоней и подошв.
Лечение. При назначении лечения необходимо учитывать сезонность течения болезни (осенне-зимняя и весенне-летняя формы) и стадию (прогрессирующая, стационарная, регрессивная). При улучшении в летний период года, зимой следует проводить общие облучения ультрафиолетовыми лучами и одновременно лампой Соллюкс. В летнее время при отсутствии противопоказаний рекомендуется направление на курортное лечение.
При обострениях летом противопоказано пребывание на солнце и лечение на юге в летний период. Для снижения чувствительности кожи и ультрафиолетовым лучам проводят профилактическое лечение резохином, делагилом или хлорохин-дифосфатом по 0,25 г 1-2 раза в день или через день. В прогрессирующем периоде показано осторожное местное лечение в сочетании с седативными средствами.
Из других средств назначают концентрат витамина A по 15-20 капель 3 раза в день в течение 2-3 месяцев и более одновременно с витамином C, инъекциями 5-6% раствора витамина B1 по 100-200 мг ежедневно, на курс 20-30 инъекций. Витамин B12 при распространенном псориазе, псориатических эритродермиях и артропатической форме псориаза по 200-500 γ ежедневно или через день. Фолиевая кислота по 0,01-0,02 г 2-3 раза в день, особенно в сочетании с витамином B12 при стационарной форме псориаза. Препараты аминоптерин и метотрексат применяют с осторожностью из-за частых осложнений по 0,00025 г (0,25 мг) 1-2 раза в день, циклами по 5 дней с 5-дневными перерывами, от 3 до 5 циклов в зависимости от эффекта и переносимости препарата. При псориатической эритродермии и артропатическом псориазе показано стационарное лечение, седативные средства, переливания крови, инъекции гамма-глобулина, аскорбиновая кислота, стероидные препараты — преднизон или преднизолон по 0,005 г 2-4 раза в день и более, триамсинолон по 0,004 г 3 раза в день и более, дексаметазон по 0,0005-0,00075 г 2-3 раза в день и более. При псориатической эритродермии у ряда больных отмечено улучшение от 6-меркаптопурина.
При пустулезной форме — стероидные препараты в комбинации с антибиотиками. При артропатической форме — бутадион по 0,15-0,2 г 2-3 раза в день, внутривенные вливания 20% салицилового натрия по 10-20 мл через каждые 2-3 дня или прием внутрь по 2-4 г в день; фолиевая кислота; массаж. Общие ванны (35-37°) ежедневно или через день продолжительностью 15-20 минут. При зимней форме псориаза в летнее время купание в море, реке комбинировать с солнечными ваннами, а в зимнее время ванны и облучения ртутно-кварцевой лампой. При отсутствии противопоказаний солнечные ванны по 3-5 минут на каждую сторону тела, ежедневно увеличивая длительность облучения каждой стороны на 2-5 минут до общей продолжительности 2 часа. Через каждые 20-25 минут облучения перерыв с пребыванием в тени в течение 5-10 минут.
В настоящее время при всех формах псориаза (за исключением остро протекающих эритродермий) рекомендуется пирогенная терапия (пирогенал, продигиозан), нередко в сочетании с кортикостероидами.
Местное лечение назначается в зависимости от стадии болезни: в прогрессирующей стадии и в период обострения — крем Унны, 1-2% салициловая мазь, диахиловая мазь (с добавлением 1-2% ихтиола), 2% белортутная мазь (с добавлением 1-2% салициловой кислоты), которыми слегка смазывают очаги поражения. При распространенном псориазе в прогрессирующей стадии применять мазь следует сначала на небольшом участке и затем, при отсутствии признаков раздражения кожи, постепенно на остальных очагах поражения. При расстройстве сна — нембутал по 0,1-0,2 г. При стационарной или регрессивной форме назначают более концентрированные мази, которые следует применять после предварительной ванны с мылом: псориазин и антипсориатикум (особенно в случаях, когда другие средства оказываются малоэффективными). Сначала в течение 2—3 дней их применяют на небольшом участке и при хорошей переносимости — на остальных очагах поражения. На 6-й день — перерыв, на 7-й — ванна, смена белья и снова такие же циклы лечения. На отдельные инфильтрированные очаги мазь накладывают под вощанку.
Во время лечения и в течение 2 недель после лечения псориазином, антипсориатикумом и серно-дегтярными мазями следует избегать солнечной радиации. Применяются серно (5-10-20%)-дегтярные (2-5-10%) мази (например, Sulfuris 10,0, Ol. Cadini (s. Ol. rusci) 5,0, Ung. diachyloni 85,0). Для волосистой части головы используют 2-5% белортутную мазь, лучше с добавлением 2-5% салициловой кислоты. Больным псориазом следует вселять надежду на выздоровление. Они должны быть взяты на диспансерный учет, под наблюдение врача.
