Пузырчатка
ПУЗЫРЧАТКА (pemphigus). Под этим названием объединяют: 1) пузырчатку обычную, вульгарную (pemphigus vulgaris); 2) пузырчатку листовидную (pemphigus foliaceus); 3) пузырчатку вегетирующую (pemphigus vegetans); 4) пузырчатку себорейную, или эритематозную.Этиология и патогенез неизвестны. Имеются данные в пользу вирусной природы заболевания. Патогенетическое значение имеют нейро-эндокринные изменения и нарушения минерального, водного и белкового обмена, часто обнаруживаемые у больных пузырчаткой. Заболевание чаще развивается у лиц старше 40-50 лет.
Течение всех форм хроническое, лишь вульгарная пузырчатка иногда имеет острое злокачественное течение, которое в продолжение нескольких месяцев, несмотря на лечение, может закончиться летально. До применения кортикостероидных препаратов заболевание продолжалось большей частью несколько месяцев, в настоящее время заболевание может в очень мягкой форме продолжаться годами.
Симптомы. При вульгарной пузырчатке на нормальной коже или слизистых оболочках появляются единичные пузыри, достигающие иногда величины грецкого ореха, с прозрачным, постепенно мутнеющим, редко геморрагическим содержимым. Одни пузыри спадаются и содержимое их ссыхается в корки; другие разрываются и образуют эрозии. Высыпание пузырей может сопровождаться парестезиями — зудом, жжением, болезненностью. На слизистых оболочках эрозивные участки обычно очень стойки. Симптом Никольского положителен. Акантолитические клетки, как правило, обнаруживаются в препаратах-отпечатках со дна эрозий на коже и на слизистых оболочках.
При редко встречающейся листовидной пузырчатке характерно наличие вялых пузырей, отмечается постепенное развитие эритемато-сквамозного, крупнопластинчатого дерматоза. Симптом Никольского резко выражен. Общее состояние многих больных в течение ряда месяцев и даже лет может оставаться удовлетворительным, однако постепенно ухудшается в результате интеркуррентных заболеваний и различных поражений внутренних органов, развивается кахексия и наступает смерть.
При вегетирующей пузырчатке, встречающейся также редко, первоначальные очаги поражения развиваются в полости и у углов рта, на губах, в подмышечных и пахово-бедренных складках, на половых органах, вокруг пупка и заднего прохода, у женщин — под грудными железами. Вначале появляются быстро лопающиеся пузыри, на дне их образуются постепенно увеличивающиеся, покрытые сероватым налетом, иногда кровоточащие вегетации; множественные очаги поражения на других участках кожи наблюдаются реже. Отмечается серпигинирующий характер распространения очагов поражения. Симптом Никольского положителен. Акантолитические клетки всегда обнаруживаются в препаратах-отпечатках со дна пузырей.
При себорейной, или эритематозной, пузырчатке Сенир — Ашера (pemphigus erythematosus, seborrhoicus Senear — Usher) процесс начинается чаще на лице, спине, груди или волосистой части головы. Первичный элемент — пузырь, который в отличие от пузыря вульгарной пузырчатки, как правило, имеет небольшие размеры, он быстро ссыхается в серовато-желтоватые корочки, по снятии которых обнаруживается эрозивная поверхность. Пузыри редко сливаются и потому редко образуются большие эрозивные участки, как при обыкновенной пузырчатке. В полости рта пузыри встречаются не часто. Признак Никольского положителен. Акантолитические клетки обнаруживаются, как правило, но не всегда в самом начале заболевания и нередко в меньшем количестве, чем при обычной пузырчатке.
Течение обычно доброкачественное, длительное (в течение ряда лет), особенно в настоящее время, при лечении кортикостероидными препаратами.
Дифференцировать следует с себорейной экземой и красной волчанкой.
Гистологически характерны интраэпидермально расположенные пузыри.
Дифференцировать все формы пузырчатки приходится с герпетиформным дерматитом Дюринга, тяжелыми формами многоформной экссудативной эритемы, некоторыми лекарственными дерматозами (бромодерма, йододерма), с вегетирующей пиодермией, субкорнеальным пустулезом Снеддона — Вилкинсона и различными эксфолиативными гемодермиями.
Лечение. Кортикостероидные препараты — преднизон, преднизолон, триамсинолон, дексаметазон, гидрокортизон, кортизон резко изменили к лучшему течение и исход пузырчатки.
Вначале проводится так называемое атакующее лечение ударными дозами. По достижении морбистатического эффекта достаточно проводить поддерживающее лечение средними, затем малыми дозами кортикостероидов. Ударные суточные дозы для кортизона и гидрокортизона (перорально) 400-500 мг и более, преднизона и преднизолона — 40-60-80 мг; больным с тяжелыми поражениями слизистых оболочек назначают до 100-120 мг. Имеются сообщения об увеличении начальных доз преднизона до 250 и даже 400 мг. Общие дозы этих препаратов зависят от эффективности и длительности лечения. Дозы кортизона и гидрокортизона не менее 8-10 г, нередко до 20-30 г, преднизона и преднизолона — 5-6 г и более. Суточные дозы триамсинолона — 18-20-24-30 мг и более, дексаметазона — 6-9 мг. В общем необходимы дозы, способствующие подавлению объективных и субъективных симптомов заболевания.
Полезной может оказаться замена одного кортикостероидного препарата другим или комбинация этих средств. По достижении эффекта и при появлении осложнений постепенно уменьшают суточные дозы: до 25-50 мг кортизона или гидрокортизона, до 5-10 мг преднизона или преднизолона, до 4 мг триамсинолона. Противопоказаниями служат тяжелые заболевания сердца, гипертоническая и язвенная болезни, нервно-психические заболевания, сахарный диабет, тромбоэмболическая болезнь, остеопороз, злокачественные новообразования, туберкулез, стафило-стрептококковые поражения.
Осложнения кортикостероидной терапии: тяжелые нарушения минерального и водного обмена, чаще при лечении кортизоном, язвенная болезнь при лечении преднизоном и преднизолоном, симметричные мышечные атрофии при применении триамсинолона. При всех кортикостероидах могут развиться гипергликемия, реже глюкозурия, боли в области сердца, коронароспазм, обострение ранее существовавшей стенокардии, развитие тромбоза, особенно больших бедренных сосудов, иногда тромбоэмболическая болезнь с инфарктом миокарда, остеопороз и неожиданные спонтанные переломы, нервно-психическое возбуждение, расстройство сна, головные боли, головокружения, эпилептиформные судороги, гипертонические кризы, обострения туберкулеза и стафило-стрептококковых заболеваний, боли в животе, пиодермиты, кандидамикозы, плесневые микозы. При начальных симптомах осложнений необходимо снизить дозы препаратов, при угрожающих осложнениях лечение ими должно быть прекращено. Иногда при проведении симптоматической терапии по поводу осложнения можно продолжать лечение кортизоновыми соединениями, например при гипертонии, назначая одновременно резерпин, дибазол и др., при гипергликемии инсулин, антидиабетическую терапию, при кандидамикозах — нистатин.
При всех формах пузырчатки, не поддающихся лечению кортикостероидами, иногда может быть полезно одновременное лечение ими и германином (соединение карбамида, метаминобензола, парааминобензола и трисульфонафтиламина), 10% раствор которого назначается внутримышечно по 2,5-5, 7,5-10 мл с интервалом от 2 до 5 дней; на курс 4-4,5 г препарата. При лечении германином необходимо тщательное наблюдение за мочой. При появлении в ней белка или дегенеративных эпителиальных клеток лечение следует прекратить. Адренокортикотропный гормон (АКТГ) менее эффективен, чем препараты кортизона. Применение его целесообразно для некоторой нормализации коры надпочечника, значительно изменяющейся при длительном применении кортизона и его производных.
АКТГ применяется в виде препарата, быстро выводящегося из организма, и в виде дюрантного соединения — АКТГ-цинк-фосфата, который дольше задерживается в организме. Суточную дозу (от 10 до 50 единиц) первого препарата делят на 4 равные части и вводят через каждые 6 часов; суточную дозу второго впрыскивают 1 раз в сутки или дважды по полдозы с интервалом 12 часов. Разовые дозы обоих препаратов разводят в 2 мл свежедистиллированной воды либо в физиологическом растворе. Общие дозы 1000-1500 единиц. Если при этом не наступает улучшения, дальнейшее применение АКТГ бесполезно и может вызвать осложнения. При применении АКТГ также соблюдается принцип ударных доз в начале лечения и поддерживающих доз по достижении морбистатического эффекта. Противопоказания те же, что при кортикостероидах. Осложнения в виде крапивницы и дерматитов, поэтому следует с особой осторожностью назначать АКТГ при аллергических заболеваниях. Всем больным назначают диету, богатую белками, с уменьшенным количеством углеводов и значительным ограничением поваренной соли, а также витамины C и B1, поливитамины (по 2 драже 3-4 раза в день). Многим рекомендуется переливание крови от реконвалесцентов (по 500 мл цитратной крови), но это связано с трудностью подыскания соответствующих доноров. Антибиотики и сульфаниламидные препараты полезны только при наличии вторичной инфекции. Лечение антирабической вакциной неэффективно.
Наружно: теплые ванны с добавлением марганцовокислого калия (при этом следить за сердечной деятельностью); смазывание участков с проявлениями стафило-стрептококковой инфекции жидкостью Кастеллани или 2-3% спиртовым раствором пиоктанина; перевязки с 1% гелиомициновой мазью, 3-5% мазью Дорогова, 5-10% ксероформной мазью. В упорных случаях на отдельные эрозированные участки на коже и слизистых оболочках можно назначить 100% жидкость интерферона или 25% интерферон в мази. При листовидной пузырчатке — смазывания растительными маслами, питательными кремами; при вегетирующей пузырчатке в особо упорных случаях приходится прибегать на ограниченных участках к рентгенотерапии.
У большинства больных удается приостановить прогрессирование пузырчатки и способствовать полному регрессу клинических и лабораторных признаков заболевания. Второй этап терапии проводится в диспансерных условиях и длится месяцами и даже годами. Правильно организованное, активное диспансерное наблюдение определяет если не полное выздоровление, то благоприятное течение заболевания, многие больные возвращаются к трудовой деятельности. Необходимы правильное трудоустройство больных, исключение физической перегрузки и нервных напряжений в быту, своевременный отдых. Противопоказаны резкие перемены климатических условий.
