Туберкулез кожи
ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ (tuberculosis cutis).Этиология и патогенез. Возбудитель — Mycobacterium tuberculosis Koch. Проявления на коже весьма разнообразны, что может зависеть от типа микобактерии, от реактивности организма больного, которая в свою очередь определяется возрастом, полем, состоянием внутренних органов, нервной и эндокринной систем, состоянием самой кожи. Имеют значение условия внешней среды.
Симптомы. Наиболее часто встречаются волчаночный туберкулез кожи (волчанка обыкновенная — вульгарная), колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерма), папуло-некротический туберкулез кожи, индуративный туберкулез кожи, лихеноидный туберкулез кожи (лишай золотушных); значительно реже — милиарная диссеминированная волчанка, бородавчатый туберкулез кожи, милиарно-язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек, еще реже — острый диссеминированный милиарный туберкулез кожи и первичная туберкулезная язва. Почти все формы заболевания кожи являются одним из проявлений общетуберкулезной инфекции.
Лечение. Основные правила лечения всех форм туберкулеза кожи одинаковы. Наиболее эффективен фтивазид (гидразид изоникотиновой кислоты), обладающий бактериостатическим и бактерицидным действием. Взрослым в зависимости от формы туберкулеза кожи, активности процесса, общего состояния больного и переносимости препарат назначают в дозах от 1 до 1,5 г в день (по 0,5 г 2-3 раза в день), на курс (в течение 6-7 месяцев) до 150-200 г, детям (исходя из веса тела) — по 0,02-0,03 г на 1 кг веса в день.
Осложнения от фтивазида: тошнота, желудочно-кишечные расстройства, головокружения, головные боли, нарушения сна. Редко — тахикардия и боли в области сердца, дизурические явления, дерматиты аллергического характера, дисменорея, носовые кровотечения.
Противопоказания (или применение с большой осторожностью): тяжелые заболевания печени, почек, органические заболевания нервной системы, различные явления непереносимости препарата.
Весьма эффективен стрептомицин, обладающий бактериостатическим, в меньшей степени бактерицидным действием. Взрослым больным назначают 0,5 г в сутки, курсовая доза 90-100 г (в течение 6-7 месяцев), детям до 3 лет — 0,1-0,15 г, от 4 до 7 лет — 0,2-0,45 г, старше 8 лет — 0,25-0,3 г в сутки, курсовая доза 20-40 г. Разовую дозу стрептомицина растворяют в бидистиллированной воде или в 0,25% растворе новокаина и вводят внутримышечно двумя равными частями дважды в день. Введение стрептомицина в 0,5% растворе новокаина в очаги кожного туберкулеза показано при стойких очагах заболевания, одноразовая доза составпяет 0,2-0,3 г в 2 мл новокаина; очередное впрыскивание производят после стихания реакции на предшествующее введение препарата; количество инъекций определяется динамикой заболевания.
С осторожностью следует применять стрептомицин внутримышечно. При стрептомицинотерапии возможны осложнения: поражения вестибулярного аппарата, снижение слуха различной степени, боли в области сердца, головные боли, дерматиты, нефропатии (белок и кровь в моче), эозинофилия в крови.
Витамин D2 применяется в спиртовом растворе в концентрации 200 000 ед/мл и в масляном растворе — 150 000 ед/мл, преимущественно при обыкновенной волчанке. Дневная доза для взрослых 50 000 единиц, для детей — от 20 000 до 50 000 единиц; суточную дозу делят на 2-3 приема; курс лечения при отсутствии осложнений продолжается 6-7 месяцев. Противопоказания: активный туберкулез легких, костей и суставов, особенно при локализации в позвоночнике, заболевания почек, печени, желудочно-кишечного тракта, сердца, гипертоническая болезнь и атеросклероз. Осложнения: нефропатия, церебропатии (головные боли, головокружения), общая слабость, боли в области желудка, дерматиты.
Лечение туберкулезной волчанки проводится комбинировано витамином D2 и фтивазидом. При плохой переносимости фтивазида и стрептомицина одновременно назначают курс инъекций (30 вспрыскиваний) пиридоксина (витамина B6).
Эффективность парааминосалициловой кислоты (ПАСК) при лечении различных форм туберкулеза кожи значительно ниже по сравнению с таковой фтивазида, стрептомицина и витамина D2, тем не менее ПАСК часто применяется для дополнительной терапии при лечении стрептомицином больных скрофулодермой. Взрослым ПАСК назначают по 2 г 4-5 раз в день. При появлении осложнений (потеря аппетита, диспепсические явления, дерматиты, нефропатии) лечение временно прерывают.
Наряду с упомянутыми препаратами применяют фототерапию, в частности гелиотерапию или облучения угольнодуговой лампой (мощность 75-100 А), лампой Финзена, Кромайера; менее эффективно применение лампы Баха, ртутно-кварцевой лампы. При этом постепенно увеличивают разовые и общие дозировки ультрафиолетовых облучений независимо от источника освещения. Во избежание обострений следует с особой осторожностью назначать фототерапию больным туберкулезом легких, а также лицам, у которых имеются даже самые незначительные остаточные симптомы туберкулезного менингита. Рентгенотерапию не следует назначать при лечении туберкулезной волчанки. Диета с увеличением жиров и витаминов при умеренном вселении углеводов и резком уменьшении количества поваренной соли способствует благоприятному течению туберкулеза кожи у больных, подвергающихся лечению фтивазидом, стрептомицином и витамином D2.
Климатотерапия полезна всем больным туберкулезом кожи, особенно тем, у которых наблюдается резистентность к современным средствам и способам лечения. Показано пребывание на южном берегу Крыма, в степных, сухих, солнечных районах. Велико значение общего режима, правильного трудо- и бытоустройства. Должны быть устранены профессиональные вредности (работа в горячих цехах, на производствах с сильно действующими химическими средствами, с большой влажностью и запыленностью воздуха и др.), физические и умственные перенапряжения, злоупотребление спиртными напитками и курение. Особое значение имеет правильный общий режим для детей, больных туберкулезом кожи: регулярное пребывание на свежем воздухе, устранение учебных перегрузок, физкультура.
Прогноз благоприятный. Больные должны находиться под систематическим диспансерным наблюдением до полного излечения.
Для профилактики рецидивов следует продолжать лечение (обычно после перерыва) фтивазидом или другими противотуберкулезными препаратами. Показано одновременное или последовательное комплексное лечение фтивазидом и витамином D2 или фтивазидом и стрептомицином. При некоторых формах, кроме того, назначают ПАСК.
