Диагностика желтухи
Желтуха появляется тогда, когда уровень билирубина в сыворотке крови превысит 1,6-2 мг %. При уровне билирубина от 0,8 до 1,6 мг % имеет место скрытая желтуха.
При выздоровлении от заболеваний, протекающих с желтухой, несмотря на снижение величин билирубина до нормы, желтуха еще выражена известное время, так как билирубин обладает особым свойством связываться с эластической тканью кожи, склер и кровеносных сосудов.
После разрушения эритроцитов их гемоглобин расщепляется. В ретикуло- эндотелиальной системе порфириновое кольцо распадается и образуется вердоглобин, из которого после отщепления железа, получается глобин — билирубин (кровяной билирубин, непрямой билирубин). Вместе с выделением железа выделяется и глобин. В сущности, непрямой билирубин представляет собой только свободный билирубин той же структуры, как и прямой билирубин, но нерастворимый в воде, поэтому он дает отрицательную диазореакцию. В сыворотке крови этот билирубин образует коллоидный раствор, вследствие чего не может пройти сквозь почечный фильтр. Его нормальное содержание в сыворотке крови равно 0,2-0,8 мг %.
В печени, связавшись с глюкуроновой кислотой (билирубин-глюкуронид) под действием фермента глюкуронид-трансферазы, непрямой билирубин превращается в прямой (желчный, холи) билирубин . Эта форма хорошо растворима в воде, быстро реагирует на диазореактив и легко выделяется в желчные пути. Если по одной или другой причине этот билирубин попадет в кровь, он очень легко проходит сквозь почечный фильтр в мочу.
С желчью билирубин-глюкурониды попадают в желчные пути и желчный пузырь, где часть их редуцируется в мезобилирубин и уробилиноген под действием дегидрогеназ клеток. Уробилиноген резорбируется в верхних отделах тонких кишок и через воротную вену попадает снова в печень, где печеночные клетки превращают его в пендиопент и после повторно в билирубин — энтерогепатический круговорот уробилиногена.
Остальная часть билирубина достигает толстых кишок, где под действием кишечных ферментов и кишечной флоры редуцируется в мезобилирубин и стеркобилиноген. Большая часть этих пигментов выводится с испражнениями наружу. Незначительная часть стеркобилиногена, однако, всасывается, попадает в нижнюю половую вену и через почки выделяется в мочу.
Желчные пигменты образуются как при расщеплении гемоглобина, так и при расщеплении гемопротеинов (миоглобин, цитохром), а в некоторых случаях и при синтезе гемоглобина, как и при некоторых других условиях. При физиологических условиях таким образом создается 10-15% билирубина, но при патологических условиях — гораздо большие количества (до 50%), что может привести к гипербилирубинемии.
При появлении желтухи первым долгом надо выяснить, идет ли речь о поражении печени, усиленном гемолизе или о причинах субгепатальной природы.
При поражении паренхимы печени (гепато-целлюлярная желтуха) вначале имеется нарушение нормального превращения уробилиногена в пендиопент, а после этого в билирубин. Количество уробилиногеновых тел в крови увеличивается и переходит в мочу. Позже при разрушении печеночных клеток и желчный билирубин не может выделяться, а переходит в кровь и мочу.
При каждом заболевании, протекающем с желтухой, надо прежде всего выяснить является ли оно заболеванием печени. Некоторые анамнестические данные имеют большое значение, как, например, эпидемиологическая обстановка по отношению гепатита, производились ли трансфузии (инокуляционный гепатит), имеются ли: боли в области печени, жалобы диспептического и грипоподобного характера, каков цвет испражнений и пр. Необходимо произвести клинические наблюдения и исследования в этом направлении. Кроме определения вида желтой окраски кожи (рубиниктер при печеночном поражении, флавиниктер при гемолитических желтухах, вердиниктер при желтухах застойного типа, меласиктер при продолжительных желтухах печеночного и застойного типов) можно произвести и так называемую железно-синюю реакцию, вводя подкожно 0,1-0,2 мл 1%-го свежеприготовленного раствора ферроцианкалия. Реакция является следствием окисления билирубина; она отрицательная при механической желтухе, а положительна при гепато-целлюлярной желтухе (но только в случаях с высоким уровнем билирубина свыше 10 мг%).
Имеет значение степень увеличения и плотность печени, что свидетельствует о ее поражении независимо от отрицательного результата функционального исследования. Большое диагностическое значение имеет и foetor hepaticus.
Нужно обратить внимание иа некоторые специальные признаки, как например, телеангиэктазию, звездообразные невусы, подошвенную эритему, пигментацию кожи, ногти в форме часовых стекол, коллатеральное кровообращение на коже живота, множественные ксантомы, выраженные при серьезном поражении печени.
Из лабораторных исследований имеют значение: определение количества и вида билирубина в сыворотке крови, стеркобилиногена и уробилиногена в моче и кале; находящиеся в связи с изменениями белкового обмена коллоидные пробы, электрофоретическое исследование белков; нарушение свертывания крови; исследование углеводного и жирового обменов; исследование детоксической функции (бромсульфалеиновая проба); широко входящая в практику энзимная диагностика.
Иногда необходимо произвести лапароскопическое и биопсийное исследования. Пункции печени надо избегать при склонности к кровотечениям, при тяжелых поражениях паренхимы печени и длящейся более пяти недель застойной желтухе (при угрозе желчного перитонита) и при подозрении на гнойный холангит. У 10-20% больных диагноз возможно поставить только при помощи этих морфологических исследований печени.
В последнее время в клиническую практику вводятся радиоизотопные исследования посредством бенгальского розового, меченого 131J, выделяющегося из печени в желчный пузырь; посредством альбумина сыворотки, меченого тоже 131J (скапливается в звездчатых купферовских клетках), что позволяет отграничить паренхиматозную от механической желтухи. При подозрении на опухолевые процессы рекомендуется применение еще и гепатосцинтиграфии.
При усиленном гемолизе образование желчных пигментов увеличено, и с ними не может справиться нормальная печень. Образуется большое количество кровяного билирубина, а из него большие количества желчного билирубина, в результате чего в кишечнике увеличивается стеркобилин. Печень не в состоянии превратить весь кровяной билирубин в желчный и, при значительном распаде эритроцитов, он превышает нормальные физиологические количества (0,2-0,8 мг %) и появляется желтуха (гемолитическая желтуха).
При закупорке желчных путей (механической, обтурационной, застойной желтухах) количество уробилиногена в моче уменьшается или он совсем отсутствует — в зависимости от степени закупорки. При тяжелых и длительных механических препятствиях может произойти разрыв переполненных желчью канальцев, создаются условия для контакта между желчными канальцами и капиллярами крови и билирубин переходит в кровь, а оттуда и в мочу.
Часто различные формы желтухи комбинируются одна с другой и в таких случаях поставить диагноз бывает труднее.
Желтую окраску кожи можно наблюдать и при гиперкаротинемии — при избыточном потреблении пищи, содержащей каротин: тыкв, моркови и красного перца, в особенности при повреждении печени, когда каротин не может быть переработан в витамин А. Желтая окраска наступает также при приеме акрихина (атебрина) и при отравлении пикриновой кислотой. В этих случаях говорится о ложной желтухе. Желтая окраска наблюдается только на коже, но на склерах и слизистых отсутствует.
Похожие статьи:
Теги: детские болезни
